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2023年11月28日
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感染3王牌:WBC、CRP、PCT 不一致时该如何分析?
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离床医学
2023-11-22
收录于合集 #感染治疗
697个
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WBC、CRP、PCT都是判断感染的检验指标,在感染发生时可以出现不同程度的升高,但是,在实际临床工作中常常会遇到三者不一致的情况,那么我们应该怎样分析这些不一致的结果呢?
我们首先来了解一下这几个指标:
一、
血常规WBC及中性粒细胞比例等可应用于区分
细菌感染和非细菌性感染
,
但要注意
:敏感度及特异度较差,结果受多种因素的影响。
例如:
当出现严重感染时,可出现WBC总数降低;
同时,非感染疾病导致细胞因子和粒细胞集落刺激因子升高,都可以引起WBC升高,
故其准确度较低。
二、
CRP是肝脏产生的一种非特异性急性时相蛋白,当细菌感染
6-12h
开始升高,
24-48h
到达最高峰,敏感度优于WBC。
但是,CRP对诊断细菌感染的特异度不高,在某些病毒性感染如传染性单核细胞增多症、外科手术术后、自身免疫性疾病(如风湿热、系统性红斑狼疮等)、心血管系统疾病、恶性肿瘤等,CRP也可明显升高,因此容易造成误诊。
应用病原学和血清学检测可提供确诊的依据,但其结果滞后,需等待病原学培养、分离和鉴定结果,不能做到早期诊断。
三、
PCT是降钙素的前体,正常生理状态下由甲状腺C细胞产生、分泌,但不释放入血,因此
健康人群中
水平很低,一般小于0.1ng/ml。
在受到炎性反应刺激后,主要由肝脏巨噬细胞、单核细胞、肺脏和肠道组织淋巴细胞以及神经内分泌细胞分泌,选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应,在细菌感染后
4h
即可测出,
6h
内急剧上升,并在
6-24h
内维持此水平,水平高低与感染的严重程度呈正相关。
PCT的临床价值主要有:
1.可用于指导细菌感染的鉴别诊断。
一般认为,细菌性感染患者的PCT高于真菌感染、病毒感染和不典型病原体。
革兰阴性菌感染可导致患者的血清PCT浓度水平出现较大幅度的上升,其上升幅度高于革兰阳性菌感染,但
金黄色葡萄球菌感染
时PCT浓度水平有别于其他的革兰阳性菌而显著增高。
血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml,最高可达0.1 ng/ml,但一般不超过0.3 ng/ml。
脓毒症患者PCT的诊断界值为
超过0.5 ng/ml
,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500 ng/ml之间。
极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。
2. PCT还可用于指导抗感染治疗。
与传统抗感染治疗相比,动态监测PCT,指导抗感染治疗,能够减少抗菌药物使用时间。
当PCT<0.1 ng/ml时,提示无细菌感染,此时
避免
应用抗菌药物;
当PCT水平介于0.1~0.25 ng/ml之间时,表示很可能无细菌感染,此时
不建议
应用抗菌药物,应根据临床情况综合判断;
当PCT≥0.25ng/ml时,很可能有细菌感染,
建议应用
抗菌药物;
当PCT≥0.5 ng/ml时,表示肯定有细菌感染,
强烈建议
应用抗菌药物。
有报道称应用PCT指导抗感染治疗,抗菌药物用量明显减少,评价每个患者抗菌药物花费减少47%。
3.影响PCT水平的非感染性疾病
3.1 外科手术和创伤:
外科手术和创伤后PCT可升高,一般在术后第1、2天达峰值,峰值可达2 ng/ml。
高水平PCT持续时间较短。
小型于术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5 ng/ml。
术后或创伤后
PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致,
连续检测
PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。
术后PCT>
5ng/ml
是出现并发症的预测因素。
3.2 器官移植:
器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似,研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高,而PCT水平正常,使用免疫抑制剂
不会
明显抑制PCT的产生。
3.3 肾功能不全:
肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆质量浓度的决定因素,但是严重肾功能不全(
肌酐清除率<25 ml/min
)的患者,建议使用
0.5~1.5ng/ml
作为脓毒症的诊断界值。
PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。
3.4 肿瘤:
肿瘤性疾病一般
不会
诱导PCT生成,肿瘤性疾病PCT平均水平<0.5 ng/ml。但是
甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌
除外,在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。
肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。
肝转移的PCT水平在0.5 ng/ml左右,而全身转移时PCT可高达1 ng/ml。
3.5 血液系统疾病:
血液系统疾病或肿瘤一般
不会
引起PCT增高。
但是有些例外的情况,比如
急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者
。
在这些情况下,建议使用
更高的界值
(0.5~1 ng/ml)诊断脓毒症。
3.6 自身免疫性疾病:
自身免疫性疾病一般
不会
导致PCT增高,但也有例外的情况,
例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。
这些疾病PCT质量浓度可超过0.5 ng/ml,有时达到3 ng/ml。目前的资料显示,95%的自身免疫病PCT<0.5 ng/ml,中位数是0.2ng/ml。
有小样本的研究推荐使用PCT>
1 ng/ml
作为自身免疫性疾病
合并感染
的诊断界值,目前尚未见大样本的研究结果。
3.7 胰腺炎:
急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽,
与是否合并细菌感染没有必然的联系。
高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml,则感染性坏死的可能性增加且预后不良。
因此对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策,需要结合其他的评价手段。
因为WBC、CRP、PCT三者来源、生物学特性、窗口期等的不同
,临床上三者结果不一致是可能出现的。
笔者认为在感染性疾病判断时应该具体问题具体分析,
例如:
如果临床高度怀疑感染时,应该
同时检测联合应用
WBC、CRP、PCT指标,这样可以提高诊断的敏感度,缩短感染诊断的窗口期;
需要进一步明确细菌感染的类型、感染程度、指导早期用药时,我们应该关注PCT,提高诊断治疗的特异性;
如果不一致是因为窗口期不同所致,我们就应该持续监测,继续观察结果;
对于复杂性疾病,我们应该结合病史参照PCT、CRP、WBC结果乃至血常规、自身免疫指标、肝肾指标、肿瘤指标等,进行多学科的会诊,进行综合分析……
综上所述,
细菌感染后血WBC、CRP、PCT水平均会增高,但是临床上WBC、CRP、PCT三者结果不一致是可能出现的,在对急诊发热进行鉴别诊断时,联合应用WBC、CRP、PCT,能提高细菌感染早期诊断的敏感度、特异度和准确度,从而更合理有效地指导临床治疗,缩短抗菌药物应用时间,减少医疗费用。
参考文献:
1.丁亚利. WBC、CRP和 PCT 在急诊发热患者诊治中的应用. 国际检验医学杂志. 2016;09(37).
2.李琦, 尚晓泓. 心肌梗死C反应蛋白等生化检测指标的变化. 国际检验医学杂志. 2008(03):270+2.
3.罗玮. 血清降钙素原和C反应蛋白在血流感染中的诊断价值. 中国实验诊断学. 2016;05(20).
来源:中华检验医学网
作者:中国中医科学院西苑医院检验科 李琦
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